桃園市北區輔具資源中心--免評估項目-線上申請(測試中)


 
備註:打*號為必填 填表日期:(免填)

*身心障礙者
姓名
*身份證字號 出生日期 性別 男  
*障礙類別
第一類 第四類 第七類
第二類 第五類 第八類
第三類 第六類 其他:
*障礙程度 無手冊 輕度 中度 重度 極重度
*通訊住址
*戶籍地址 同上
*福利別 ㄧ般戶
中低收入戶(最低生活費1.5倍者)
低收入戶(最低生活費1倍者)
在學者(需檢附在學證明)
*聯絡電話 (日:) (夜:) (行動電話:)
編號 申請項次 項目
1
2
3
4
*聯絡人姓名 *身分證字號 與個案關係
驗證碼 查看
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