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  3. 免評估項目-線上申請

桃園市北區輔具資源中心--無需評估項目補助

 
備註:打＊號為必填 填表日期:(免填)年 月 日

＊身心障礙者
姓名		 ＊身份證字號 出生日期 年 月 日 性別 男   女
＊障礙類別
第一類 第四類 第七類
第二類 第五類 第八類
第三類 第六類 其他：
＊障礙程度 輕度 中度 重度 極重度
＊通訊住址
＊戶籍地址 同上
＊福利別 ㄧ般戶
中低收入戶(最低生活費1.5倍者)
低收入戶(最低生活費1倍者)
在學者(需檢附在學證明)
＊聯絡電話 (日：) (夜：) (行動電話：)
編號 申請項次 項目
1
2
3
4
＊聯絡人姓名 ＊身分證字號 與個案關係
案
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