跳到主要內容區塊
跳到主要內容區塊 ::: 回首頁 網站導覽 服務據點 桃園北區輔具資源中心Facebook紛絲頁(另開新視窗)
  1. :::
  2. 首頁
  3. 輔具評估-線上申請

桃園市北區輔具資源中心-輔具評估-線上申請

 
備註:打＊號為必填 填表日期:(免填)年 月 日

＊個案姓名 ＊身份證字號 出生日期 年 月 日 性別 男   女
＊身障證明 有 無
 
身障級別
 
身障類別
＊聯絡電話 ＊聯絡人 與個案關係
案
聯絡電話 聯絡人 與個案關係
案
＊通訊住址
＊戶籍地址 同上
＊身份別 ㄧ般戶 中低收入戶 低收入戶
＊輔具項目
手動輪椅 電動輪椅 電動代步車 擺位系統 輪椅座墊 移位類輔具
語音手機 行動.影像電話機 個人衛星定位器 人工講話器 電腦輔具
盲用軟體( 放大軟體 報讀軟體 ) 點字輔具( 點字機 點字觸摸顯示器 )
低視能輔具( 濾光眼鏡 望遠鏡 放大鏡 擴視機 ) 爬梯機(樓梯升降椅)
居家無障礙：
推車 助行器(車) 氣墊床 照顧床 站立架 升降桌.擺位椅
移位機 助聽器(驗配) 脊柱矯具 義肢： 支架：
特製鞋 溝通輔具 其他：
服務時間 皆可 其他
◇僅提供至中心評估輔具項目：電動輪椅/電動代步車、矯具及義具、個人衛星定位器、視覺輔
   具、溝通輔具、電腦輔具、人工講話器、助聽器等。
◇到宅評估資格：植物人、肢障重度者、失智症重度者、具肢障重度或失智症重度之多重障礙者
   、肢體癱瘓且無法自行翻身坐起者(須檢附診斷證明書或村里長證明)、申請居家無障礙環境改
   造者。
◇居住機構者：以機構人員協助調查院內具輔具評估需求民眾達二人以上者為優先，若機構內確
   無第二人須進行輔具評估者，則依到宅評估資格認定。
◇住院者不提供到院評估服務。
驗證碼 查看
(如果驗證碼不清楚，請點一下『重新顯示』或圖片。)