桃園市北區輔具資源中心-輔具評估-線上申請(測試中)


 
備註:打*號為必填 填表日期:(免填)

*個案姓名 *身份證字號 出生日期 性別 男  
*身障證明
 
身障級別
 
身障類別








*障礙類別
第一類 第四類 第七類
第二類 第五類 第八類
第三類 第六類 其他:
*障礙程度 無手冊 輕度 中度 重度 極重度
*聯絡電話 *聯絡人 與個案關係
聯絡電話 聯絡人 與個案關係
*通訊住址
*戶籍地址 同上
*身份別 ㄧ般戶 中低收入戶 低收入戶
*輔具項目
手動輪椅 電動輪椅 電動代步車 擺位系統 輪椅座墊 移位類輔具
語音手機 行動.影像電話機 個人衛星定位器 人工講話器 電腦輔具
盲用軟體( 放大軟體 報讀軟體 ) 點字輔具( 點字機 點字觸摸顯示器 )
低視能輔具( 濾光眼鏡 望遠鏡 放大鏡 擴視機 ) 爬梯機(樓梯升降椅)
居家無障礙:
推車 助行器(車) 氣墊床 照顧床 站立架 升降桌.擺位椅
移位機 助聽器(驗配) 脊柱矯具 義肢: 支架:
特製鞋 溝通輔具 其他:
服務時間 皆可 其他
◇僅提供至中心評估輔具項目:電動輪椅/電動代步車、矯具及義具、個人衛星定位器、視覺輔
   具、溝通輔具、電腦輔具、人工講話器、助聽器等。
◇到宅評估資格:植物人、肢障重度者、失智症重度者、具肢障重度或失智症重度之多重障礙者
   、肢體癱瘓且無法自行翻身坐起者(須檢附診斷證明書或村里長證明)、申請居家無障礙環境改
   造者。
◇居住機構者:以機構人員協助調查院內具輔具評估需求民眾達二人以上者為優先,若機構內確
   無第二人須進行輔具評估者,則依到宅評估資格認定。
◇住院者不提供到院評估服務。
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